2024年，在区委区政府的正确领导下，区医疗保障分局本着“医保无小事”服务理念，以服务群众、服务企业、服务基层为主线，围绕既定目标，全力以赴，全面推动瓯海医保事业稳中向好。（跨省异地住院直接结算率从56.36%提高到96.97%，排名稳居全市第一）。
一、2024年三项亮点工作
（一）以更实举措，巩固拓展纾困共富成果。“一险一金”持续发力，纾困共富有力度。目前“一险”已赔付8483人次、赔付医疗费用655万元；“一金”已医疗救济135人次、救济支出163.87万元，通过“一事一议”再救济3人，救济金额7.75万元，困难群众高额医疗费化解率达到100%，全区困难群众综合保障率达到90.55%，在一定程度上避免了瓯海区“因病致贫返贫”现象发生。创建信息共享平台，精准帮扶有广度。联合民政、农村农业、退役军人、总工会等8个部门，通过平台“第一时间”共享信息，及时化解困难群体高额医药费用，实现综合精准帮扶救助。目前，平台产生4120条共享数据。完成益康保参保目标，医疗保障有深度。2024年全区益康保参保人数310853人，比去年增加11021人，总参保率55.28%，比去年增长1%，全市排名第5，圆满完成益康保参保率55%以上任务目标。
（二）以更严要求，守护医保基金安全。打好“组合拳”，查处一起倒卖药品骗保大案。在日常医保基金监管过程中，发现郑某某等9名器官移植参保人涉嫌利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，目前已有45人因涉嫌此案而被取保候审，2人已被正式刑事拘留并逮捕，其中1人被判处有期徒刑9个月、缓刑1年3个月。做好长效化监管，助力五年一轮综合巡查。按照《2024年温州市医保基金综合监管工作方案》文件精神要求，较好完成了2024年医保基金综合监管工作。全年专项检查医保定点医药机构30家（定点机构7家，定点零售药店23家），查处违规医保基金61.67万元（追回违规基金38.15万元，行政处罚23.52万元）；查处违规单位24家，其中行政立案4家、暂停医保服务协议1家、限期整改19家。创好视频监管平台，全方位开展监管。自9月份启动瓯海医保定点零售药店视频监管平台建设项目以来，截至11月下旬，已成功完成瓯海13个街道120余家定点零售药店的监控信息接入及调试。该平台现已具备实时查看和回放已接入药店交易情况的功能，标志着我局的监管方式从单一的现场检查转变为“现场+远程”相结合的复合式监管模式，让监管更有力高效。
（三）以更高标准，让群众共享改革成果。落实长期长护险政策，为失能家庭赋能。通过完善初筛、集中评估及长护险基金审核等流程，通过开展学习培训、加大宣传等举措，积极推进长护险扩面提质和经办服务，让符合政策的参保失能人员及时享受待遇。截至11月下旬，共评估974人次，通过546人，目前累计在享受对象共1071人。创新“双下沉”服务，为基层经办赋能。安排7名医保专业工作人员每周至少下沉基层半天，分别下沉到13个镇街医保窗口坐班指导和业务经办，手把手提升基层医保业务经办能力，面对面为群众及时答疑解惑、指导帮扶各镇街200余人次。推进“高效办成一件事”活动，为群众业务赋能。落实职工“退休一件事”医保联办，新生儿“出生一件事”服务升级，凭出生医学证即可参保，确保新生儿“出生即参保”“落地即享受”，提前完成生育“免申即享”辖区内医院系统改造，全面提升省域内生育医疗费直接结算率，有效缩减生育津贴审核支付办理时限，目前已办理生育津贴无感办1980人，支付5871.81万元。
二、存在问题及短板
（一）中小学生医保参保工作难度大。与学平险比较学生的医保保费较高，学平险对医保参保工作带来较大影响，较大程度上影响了全区参保率任务。
（二）医保基金监管工作经费较“缺位”。当前欺诈骗保手段越来越隐蔽，骗保手段由“简单粗暴型”转为“隐秘复杂型”，需要长期提供经费支撑依靠第三方信息公司的技术分析支持，才能满足当前基金监管的复杂形势需求。
三、2025年三项重点工作
（一）深化医保政策落实，把要事办好。继续打造具有瓯海辨识度医保纾困金名片，深化困难群众医保帮扶，精准资助参保、畅通待遇享受绿色通道，对新增低保对象等直接落实医疗救助政策，确保帮扶及时性。继续发挥“一险一金”、温州益康保等救助政策作用。继续用好“困难群众医疗费综合帮扶数据共享平台”，有效推动实现困难群众高额医疗费化解数据共享，不断提高困难群众高额医疗费用化解及时性、精准性。
（二）全面开展医保基金监督，把实事办实。转变监管方式，继续推进“医保刷卡”视频监管平台创建，计划在今年年底前完成对我区169家定点零售药店的接入调试工作，进一步提升医保基金的监管效能。继续合力监管，继续加强与公安、卫健、市场监管等部门的合作，共享数据，强化“一案多查、一案多处”工作机制，努力形成监管合力，切实维护医保基金安全运行。同时，继续加强与第三方信息公司合作，利用大数据分析为日常监管提供有力的技术支持，对医药机构是否存在串换诊疗项目、虚假购药、空刷盗刷医保卡骗取医保基金等违规行为，以及执行医保政策、履行医保服务协议等方面开展监管检查。
（三）明确医保服务重点，把好事办成。进一步做好基本医疗保险参保扩面工作，继续实施全民参保计划，积极推动职工和城乡居民常住地、就业地参保，力争完成3.2万人扩面任务，实现参保率稳中有升。继续推进医保服务增值化改革，巩固改革成效，争取打造增值服务创新项目，持续提升医保公共服务能力，实现从便捷服务向增值服务的全面升级。
四、意见建议
建议2025年城乡医保区级财政专项补助资金和长期护理保险区级财政补助资金按时足额拨付。