一、上半年亮点工作
（一）坚持以人为本，医保民生成效再提升。全民参保：扎实推进基本医保参保扩面，强化居民医保激励约束政策宣传，联动各镇街、村社开展未参保人员动员工作，参保覆盖持续扩大。截至5月31日，瓯海区基本医保参保61.31万人，同比增加2.15万人，其中职工医保23.48万人、城乡居民医保37.82万人。异地就医结算：深耕跨省异地就医住院直接结算服务，强化数据分析、夯实工作成效，目前瓯海跨省异地就医住院直接结算率达98.47%，全市第1，异地就医便民服务优势和效能凸显。长期护理保险：2026年长护险省民生实事对瓯海辖区参保人员待遇享受任务数为1793人。截至5月底，失能评估359人次，评定通过275人，瓯海区长护险待遇享受累计1727人，完成率96.3%。累计基金拨付4879人次，共795.08万元。
（二）聚焦专项整治，基金安全保障再筑牢。深化整治：全面落实自查自纠、综合巡查、疑点线索核查、倒卖药品案件处置等各类举措。今年瓯海区已协议处置34家、完成行政处罚6家，并追回相关拒付基金。综合巡查：2026年全区确定37家定点医药机构安全体检综合巡查任务，目前已完成巡查定点医药机构22家，对发现问题的4家定点医药机构行政立案，8家定点医药机构协议处理，其余正在后续处置当中。自查自纠：结合省、市局问题清单，督促辖区内定点医药机构对照智慧医保平台的问题明细，通过自查自纠模块，上传明细数据、佐证材料，高效完成各项自查自纠工作，目前全区192家定点医药机构已退回相关违规基金。日常监管：根据统一工作要求，有序开展了药品追溯码重复数据、外配处方异常、医师异常跨机构开单等12批次线索核查，并追回相关医保基金，处理违规定点医药机构36家，其中行政立案调查3家，协议处理33家。
（三）深耕医疗救助，医保纾困共富再夯实。实现补助参保率100%，困难群众参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分630元由财政全额资助，参保率达100%。2026年第一季度，全区医疗救助支出600万元，预计全年医疗救助支出达2400万元。“一险一金”叠加兜底，自2020年起，瓯海率全市之先为全体医疗救助对象购买补充商业医疗保险即“一险”，并建立慈善医疗专项救济基金即“一金”。目前瓯海困难群众在医疗保障方面已实现“六重”保障，确保个人负担年累计医疗费控制在5万元以下，真正实现“高额医疗费用化解率100%”，切实助力医保纾困共富。
（四）深化教育宣传，医保全域宣传启动。设立医保“微课堂”：每月通过职能科室领学、领导抽查问答等形式，开展医保政策学习和医保“清廉”教育，实现机关干部医保政策培训全覆盖，打造一支“政策通、业务精、服务好、风气正”的医保队伍。开办两定机构“情景课堂”：在“两定”机构开办“医保政策大家谈”情景课堂，采取“情景模拟+现场答疑+案例剖析”模式宣讲，目前已在瓯海区第三人民、瓯海区中西医结合医院等6家机构开展6场全域宣传，内容围绕DRG、医保支付价格、综合巡查、医保政策宣传以及案例学习等方面，力争实现 5 年内辖区两定机构政策宣讲全覆盖。举办“医保政策解难角”实践课堂：聚焦群众最关心的热点问题，如：参保缴费流程、缴费标准、门诊及住院费用报销比例、医疗救助政策、举报奖励等，结合医保志愿服务，通过联合区法治平安艺术团巡演，政策宣讲和志愿服务等形式，进村入社开展宣传服务10余次。
二、存在问题及短板
医保监管执法手段薄弱。当前各种欺诈骗保手段越来越隐蔽，需继续提升智慧医保平台建设，及时准确的提供大数据疑点线索，来满足当前基金监管的复杂形势需求。
三、下半年重点工作
（一）全力推进医保服务提质增效。全民参保：按照市局统一部署，集中开展2026年度全民参保专项行动，紧盯参保任务指标，依托“一人一档”场景应用，精准发力、全面推进基本医保参保扩面，进一步筑牢医保覆盖基础。服务下沉延伸：持续优化便民服务体系，聚力推进医保便捷化服务建设，力争实现农商银行合作网点覆盖率80%以上、二级以上医疗机构网点覆盖率30%以上、村社服务点全覆盖，同步提升医保服务下沉经办的数量与质量，让群众享受更便捷的医保服务。
（四）全面做好医保全域宣传工作。下一步将在全区各村社展示“医保政策智慧窗”移动课堂，通过配备可更新式宣传栏、政策宣传手册摆放架，融合政策二维码（含参保缴费、异地备案、政策解读等线上指引）、最新政策表格等，实现宣传全覆盖。