一、上半年重点工作
（一）稳步推进医保基金专项整治。强化组织领导。我局高度重视集中整治工作，成立专项整治领导小组，党组会议专题部署研究8次，向区领导汇报3次，并及时总结和提前谋划下步计划。召开区专项整治动员部署会，成立工作组，印发工作方案，设立意见箱、向社会公开发布提醒函。局领导班子分别多次带队到点位对整治工作开展督导指导。每周和区纪委监委汇报对接整治工作，认真迎检5月22日省纪委督导组的督查指导，向区纪委监委移送违法违纪问题线索2批次。深化内部自查自纠。高质量做好医保系统工作人员廉政档案归集工作19份；高标准开展个人岗位廉政风险点排查43人104个；开展工作人员违规违纪情形自查自纠，签订《廉洁从政“十不准”承诺书》43份。深入整治监督管理不力问题，开展经办服务自查自纠和交叉检查，对自查自纠发现的问题、全市经办交叉检查发现的问题制定整改清单并立行立改。对医保经办业务操作不规范的工作人员依规依纪处理。全方位开展整治。制定专项整治检查工作方案，以综合巡查、常规检查、线索核查、远程巡查等开展检查。5月初对辖区有住院业务的11家公立医疗机构进行“不打招呼”集中检查，针对发现的问题按规定进行约谈，不定期进行回头看检查。严肃查处医保基金使用不规范问题，并追回罚款拒付医保资金。深入开展定点医药机构医保基金使用自查自纠，并退回违规医保基金。启动2025年定点医药机构安全体检综合巡查14家。完成七批次上级下发基金使用疑点线索的核查处理，涉及的违规费用已追回。通过日常监管和审计、检察等部门移交的线索疑点核查，及时处置有不合规行为的定点机构，追回涉及的医保基金。对接公检法，持续推进器官移植倒卖药品案件处置，退回涉及的违规基金，后续相关人员仍在处置中。
（二）持续强化日常监管。长护险监管和帮扶。上半年长护险共初筛457人次，符合申请250人次。开展长护险基金结算，支付3991人次。开展失能人员稽核共814人次。对失能等级存疑的、实际护理服务与上报不符的、涉嫌住院重复享受等现象进行核实并责令整改。开展定点机构检查，并督促整改相关检查问题，对2例举报投诉件进行调查。两定协议管理。深入开展医保定点机构变更审核、现场检查和系统信息维护，大力开展药品追溯码抽查等检查工作。及时严格落实市局相关政策文件精神，对医保定点医药机构变更等进一步优化协议管理。2025第一期申报的新增医药机构初审15家、复审12家、现场核查11家。
（三）持续深化医保民生服务。做好跨省异地就医住院直接结算工作，分析数据，巩固成效，目前瓯海跨省异地就医住院直接结算率97.55%，全市排名第1。做好困难群众高额医疗费用化解工作，2024年度全区共有12名高额医疗费用救助对象，现已成功化解11人，化解金额27.14万人，剩余1人已启动化解程序。做好基本参保扩面工作。加强医保参保激励约束机制政策宣传，发动镇街、村社做好未参保人员的参保动员。目前瓯海区基本医保参保59.04万人，比去年增加2.86万人，其中职工医保参保22.27万人，城乡居民医保参保36.77万人，任务完成率99.55%，全市排名第1。同时，温州益康保全区参保6.81万人。
二、存在问题及短板
执法力量薄弱。当前医保基金监管任务多、难度大，医保监管对象和内容越来越多，区本级的日常监管面临巨大考验，还需应对各层级异地抽调执法检查，执法力量极为薄弱，在一定程度上制约了执法效能。同时，近期群众投诉企业未依法参保信访和投诉件不断增多，经办机构无稽核职能和专职稽核人员，稽核力量不足，影响了信访件处理处理效率。
三、下半年重点工作
（一）持续深化专项整治工作。按照工作方案和有关要求，注重医保工作人员的党风廉政教育，持续提升医保经办服务水平，加强与派驻纪检组对接沟通，继续开展定点机构现场检查，对上级部门下发的各类线索，对审计部门、检察院等移交的线索疑点进行核查，开展定点机构综合巡查，对各类违法违纪行为进行处置，多维推进专项整治工作，规范医保基金使用，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
（二）持续做好参保扩面工作。集中开展2025年度全民参保工作，按照市局统一部署，紧盯参保任务目标，启动集中参保工作，利用“一人一档”场景应用，全面推进基本医保参保扩面。
（三）持续推进医保便捷化服务。做好“家门口”的医保服务，确保农商银行合作网点覆盖率达80%以上，二级以上医疗机构网点覆盖率达30%以上，村社服务点实现100%全覆盖，同时不断提升医保服务下沉延伸经办数量和质量。
（五）持续加强两定机构协议管理。完成2025新增医保定点机构的核查评定。继续完善协议监管机制，加强日常巡查力度。开展两定机构变更核查，及时做好医保地图、银行信息、服务开通、机构属性等各项平台信息维护。开展年度药店评价工作。
（六）持续推动医药价格改革工作。重点医疗机构报送国家第九批、十五省联盟、浙江省第二批、浙江省第四批和市级联盟（金华）等多个批药品集中带量采购中选结果和采购等相关工作，推动各批次采购结算进度，加快完成年度工作目标任务。重点督促做好月底到期批次采购任务。