序号 | 行政合规事项 | 常见违法 行为表现 | 法律依据及违法责任 | 风险等级 | 合规建议 | 指导部门 （机构/科室） |
1 | 严禁定点医药机构及其工作人员伪造病历、涂改相关医学文书，伪造相关检查、治疗记录等有关资料，或者虚构医药服务项目。 | 伪造病历、涂改相关医学文书，伪造相关检查、治疗记录，上传费用。 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》 第二十条 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。 第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
| ★ | 如实记录患者病情，按照实际的诊疗情况上传相关费用，医药机构医保负责人员应对每月剔除费用进行分析，排查原因，及时整改。 | 温州市医疗保障局瓯海分局基金监管科，温州市医疗保障局瓯海分局综合业务科。
|
2 | 严格执行对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用和医疗服务行为 | 医药机构人员故意串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；如把“小换药”、“中换药”串换收取”“大换药”收费，或将医保项目串换成滋补品、生活用品等行为。） | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； | ★ | 医药机构医保负责人员应对定期校对药品、耗材等进销存数据，开展内控检查。 | 温州市医疗保障局瓯海分局基金监管科，温州市医疗保障局瓯海分局综合业务科。 |