薛志辉代表：
您在区十届人大二次会议期间所提的《关于借助互联网技术开展慢性病管理的建议》收悉。经调查研究，现答复如下：
我们对您所提的建议表示十分认同。随着经济社会发展和居民生活方式的改变，慢性病已成为我国居民的主要死亡原因和疾病负担，规范管理刻不容缓。根据省市工作部署，我局着眼于更好地满足人民群众的卫生健康需求，完善防控体系，发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用，加快全民健康信息网络建设，优化医疗资源配置，积极做好防治结合的慢病管理工作。
一、健全慢性病综合防控体系。积极构建慢性病防治结合长效工作机制，打造区卫生健康局、区疾控中心和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的慢性病防控模式，区卫健局负责慢性病防控工作的统领工作，疾控中心负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预措施实施指导和防控效果考核评价；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。同时将慢性病防控工作充分融入到建设健康浙江指标体系中，将慢性病综合防控工作作为“动态定制项目”，纳入健康浙江年度综合考评。
二、发挥社群慢性病防控自我管理作用。一是建设健康的支持性环境，我区制定了《关于印发温州市瓯海区基层卫生“一院一站”建设标准的通知》（温瓯卫发〔2022〕59 号），建设集面对面问诊、在线开药、健康体检、预约挂号、远程诊疗、报告打印、自助结算、便民取药等综合服务于一体的智慧健康站。目前我区13家社区卫生服务中心和乡镇卫生院共建立智慧健康站35家，机构覆盖率达100%，其内布置了身高体重自助一体机、药柜、云诊室设备、一键呼叫设备、自助查询设备等适宜技术工具，并按需配备干预医生，提供体重、血压、体脂、血糖等检测服务；二是我区按照市政府制定的《温州市全民健身实施计划（2022—2025年）》（温政办发〔2022〕29号）组织开展有规模、创意、趣味的群体活动，抓好特色群众体育活动，建立具有影响力、辐射力、带动力的全民健身活动项目。目前，我区登记在册区属体育社团已经有24家，并配有社会体育指导员3539名，2022年新增健康生活方式指导员231名，各社团均配有志愿者。群众性健身活动团体开展活动每月至少一次，营造了辖区居民积极参与社区健身活动的良好氛围；三是我区制定《瓯海区社区慢性病患者自我管理工作方案》（温瓯疾防〔2018〕5号），全区大力推进慢性病自我管理小组建设，开展有各社区卫生服务中心责任医师团队指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”慢性病群防群控的工作模式。目前13家社区卫生服务中心均配备必要的居民自助式健康监测设备，通过“糖尿病之家”“高血压俱乐部”“心灵家园”等多个平台，建立患者自我管理小组，采用入社区举办讲座，小组成员自行讨论，平均每年开展活动6次，强化周期性健康体检理念，传授自我检查和自我管理技能，应用健康干预技术改变不良生活方式，引导重点人群加强自我健康管理。截止至2023年，辖区52家社区已有31个患者自我管理小组，社区覆盖率达59.6％。
三、建设并优化全区健康信息管理系统。2016年我区加快推进社区卫生服务管理区域信息系统建设，目前我区各医疗机构均使用统一的全科医生工作平台，形成区域性的数据信息互联互通，实现数据信息通过各种端口自动采集，达到居民电子健康档案实时更新。同时，我区医疗信息平台已经接入温州市信息平台系统，可以上传区内医疗机构诊疗信息，调阅市内医疗机构诊疗信息，实现信息共享。辖区配有移动诊疗车，实现入户诊疗，为辖区居民提供健康管理服务。2023年，瓯海区优化区域慢病健康管理系统，积极建设慢性病一体化门诊，优化两慢病患者健康管理，配置诊前、诊中、诊后相应的数字化服务设备，由家庭医生与专科医生合作制定科学、合理、规范的治疗方案，为有需求的慢性病患者提供便捷的一站式服务。慢性病诊疗路径管理系统获温州市老年人“两慢病”数字健康服务项目（省“揭榜挂帅”应用）优秀入选案例。2022年全区高血压管理患者44195人，管理率74.56%；规范管理32616人，规范管理率73.80%；血压控制19012人，血压控制率65.65%；糖尿病管理患者17200人，管理率77.24%，规范管理12687人，规范管理率73.76%；血糖控制10424人，血糖控制率60.60%。
四、建立慢病管理医保付费机制。我市慢性病门诊保障制度覆盖全市城乡居民医保和职工医保参保人员，慢性病病种包含高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、高脂血症、癫痫等14种，并且将根据医保基金承受能力以及疾病谱变化情况和慢性病管理实际，会对慢性病病种进行适时统一调整。其具体政策为：城乡居民基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准，一个医保年度内政策内门诊费用最高限额维持不变。从2019年7月1日开始，城乡居民基层医疗机构慢性病门诊报销比例从现行50%统一提高到60%（其中肺结核基层门诊报销比例不低于70%），在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构执行；职工医保慢性病门诊报销比例按《温州市全民基本医疗保险办法》执行。城乡居民医保和职工医保参保人员长期异地居住人员慢性病可在居住地指定定点医疗机构门诊就医，相关政策按参保地执行。
五、加强慢性病专业管理人员队伍建设。区疾控中心独立设置了慢性病预防控制科，配备6名专职人员。区级医疗机构均设置了慢性病预防控制科，配备慢病监测专员及慢病管理专员，并与基层社区卫生服务中心签订了合作协议，定期开展培训、技术指导和双向转诊等工作。辖区所有社区卫生服务中心均设立慢性病管理科室，有专职人员承担慢病监测与管理工作。同时，为做好基本公共卫生服务慢性病患者健康管理相关工作，我区分条线组建慢性病专家指导团队，开展12类服务项目学习培训，系统学习高血压、糖尿病管理指南，建立培养高血压、糖尿病首席医生制度，实现慢病管理人才队伍总量、质量双提升。
最后，感谢您对我区卫生健康工作的关心和支持。
温州市瓯海区卫生健康局
2023年6月13日