一、2023年6项亮点工作
1.扎实开展基本医保参保扩面。截至10月全区基本医疗保险参保56.11万，户籍人口基本医疗保险参保率99.30%。温州益康保2023年参保人数29.98万人，参保率54.28%，其中城乡居民参保率31.20%，圆满完成任务目标。
2.全力做好公共服务七优享。推进民生实事完成，涉及省2项市2项区1项均已完成任务。满意率从第一季度的98.89%提高到99.90%，参评率提高到19.05%。职工和城乡住院报销比例分别达到89%、70%。困难群众医疗费综合保障率90%，全市排名第2。异地结算医疗机构开通率100%，直接结算率83%，全市排名第1。医保电子凭证结算率55%，全市排名第3。落实新冠“乙类乙管”政策，完成资金清算工作。
3.深入开展医保纾困共富行动。实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用化解率三个100%，资助参保城乡医保12092人、金额701.22万元；资助5209人参加益康保、金额48.74万元；全年医疗救助资金支出预计达2300万元。“一险一金”兜底保障持续推行，“一险”已累计赔付6463人次、赔付医疗费用525.14万元；“一金”已医疗救济135人次、救济支出163.87万元。瓯海区在困难群众医疗保障上，已实现基本医保、大病保险、医疗救助、益康保和“一险一金”共六重保障，确保困难群众个人高额医疗费及时化解，防止因病致贫返贫现象发生。
4.着力创新优化医保经办服务。创新将高频的医保参保、退休补缴、信息查询等8项医保业务纳入“医保云通办”范围，不便到现场或线上办理业务的海外、省外和伤残等参保人只需通过电话预约、平台联通即可“云”办理。创新涉企事项一体化工单申报，已提交8条创新工单，其中4条被省里采纳，在全区部门及全市医保系统中工单采纳数位居前列。创新上线医保电子处方流转平台，辖区所有定点医药机构均已支持开具，实现外配处方从“传统纸质”向“数字化”跨越。通过扩容改造，提升了医保大厅服务环境。
5.强监管共建清廉医保。严格落实全面从严治党，制定党建、党风廉政、意识形态等计划、完善举措；梳理个人岗位廉政风险点50余项，做好各项自查自纠自改。严格开展基金监管，查处违规违法报销案件5件，追回报销金额28.16万元，移送公安案件2起；部署开展专项巡查，查处违规医药机构30家，其中暂停协议6家，暂缓支付5家，限期整改19家；曝光典型案例1批次，退回医保基金28.94万元。组建了一支由23名来自社会各界组成的社会监督员队伍，集合社会力量强化监管。全面推进医药价格综合改革，开展口腔种植专项治理；优化辖区两定机构布局，开展三期新增定点申报受理，今年已新增25家医保定点医药机构和2家长护险定点护理机构。
6.强党建彰显医保担当。学习实践及时跟进，开展党组理论学习中心组学习研讨11次、主题党日活动11次、讲党课1次，走访慰问联系村居困难群众2批次，走访调研全亿健康等企业。积极助力亚运平安夜巡等中心工作，创建党员示范岗13个、党员责任区13个，今年医保服务中心已创成市级青年文明号。联合瓯海乡村艺术团等力量，已开展宣讲和“医保在你身边”志愿服务共20余场。细化初心使命，根据统一部署要求，有序推进主题教育。
二、存在问题及短板
1.基层业务承接能力有待提升。医保业务政策性和专业性强，政策变化速度快、范围广，对镇街基层和“三延伸办”经办人员的业务能力水平要求高，经办人员队伍流动性大，基层和延伸网点的承接能力和业务办理效果一般。
2.医保经办难度提升。新全民医疗保障办法已于2023年1月1日起实施，而原全民医疗保险办法未废止，两者存在政策口径不一致问题，增加窗口业务经办难度，易引起群众信访事件。
三、2024年6项重点工作
（一）着力“三强两创”焕新，打造医保党建示范点
1.在行动中践行理论学习。党建联盟+服务投射，挖掘更多志愿资源，与两定机构、联系村居等党支部共建共享，吸收和汇聚各方力量，开展主题党日活动和医保志愿宣传服务。积极探索和创新党建工作新模式，不断提升和拓宽“医保在你身边”党建志愿服务品牌。
2.在作风中擦亮清廉底色。结合各项专项整治和万人评议等工作，梳理岗位廉政风险点，完善权力清单、责任清单、负面清单等，亮出“三色榜”，督促和引导全体干部职工守好廉政防线，以学习教育促预防，以自查自纠促内控。完善信访工作，不断提升办理质效。
（二）紧扣优化营商环境，构建医保惠企利民新生态
3.优化医保定点机构帮扶。创新医保定点容缺受理管理模式，坚持“容缺受理+承诺制”，将符合条件的医疗机构和零售药店应纳尽纳。加强两定机构协议管理，推行医保定点协议“全程网办”，提供更便捷优质的定点服务。抓好药品耗材集中采购指导服务。
4.实施医保基金柔性监管。加强医保基金结算数据常态化分析，推进事前提醒、现场指导等服务前置。建立医保领域守信联合激励、失信联合惩戒机制，健全医保信用修复通道，帮助消除失信影响。加大日常巡查力度，督促指导定点机构自查整改，联合相关部门形成监管合力，切实维护医保基金安全运行。
（三）聚焦医保领域增值，提升医保便民服务体验
5.提升医保服务能力。落实政务服务增值化行动，转变为企为民服务“有什么，给什么”为“要什么，给什么”的理念。推行医保地图，随时随地可查询所在区域的定点机构。推行医保到企、医保到家，积极拓展自助机办等医保服务新模式，推动医保政务服务时空增值。落地政务服务综合赋能一类事场景，围绕企业和群众全生命周期一类事，推进医保个性化服务，增强群众和企业的医保获得感和满意度。
6.走深医保纾困共富路。重点沿着医保纾困共富路线、“七优享”工程和省市区民生实事目标，打造具有瓯海辨识度医保纾困金名片。落地困难群众医保帮扶场景，精准资助参保、畅通待遇享受绿色通道，对新增低保对象等直接落实医疗救助政策，确保帮扶及时性。发挥“一险一金”、温州益康保等救助政策作用。
四、意见建议
1.建议设立专项资金提升基层医保服务。目前瓯海镇街、村社窗口办理的便民业务大部分为社保、医保业务，为进一步提高基层经办队伍稳定性和业务能力，建议设立财政专项资金，对基层经办人员提供工作补助，同时加强业务培训和指导。
2.建议落实长护险经办办公场所。今年7月开始长护险原经办管理系统停用，统一改用省智慧医保平台，但承办的商保公司现办公场所无法拉设政务外网专线，所有业务需到4号楼大厅办理，长护险经办工作开展严重受影响。2024年长护险提质扩面覆盖到所有城乡居民医保参保人群，经办工作量将增加三倍。建议区政府协调落实区行政中心的办公场所，以便长护险经办工作顺利开展。