各街道办事处、泽雅镇人民政府，区各有关部门：
根据《浙江省“精康融合行动”实施方案（2023—2025年）》（浙民残〔2023〕126号）文件精神，结合我区实际，制定了《瓯海区“精康融合行动”试点方案》，现印发给你们，请认真做好落实。
温州市瓯海区民政局 温州市瓯海区财政局
温州市瓯海区卫生健康局 温州市瓯海区残疾人联合会
2023年10月31日
（此件公开发布）
温州市瓯海区“精康融合行动”试点方案
为进一步加快全区精神障碍社区康复服务发展，提高精神障碍患者的生活质量，帮助精神障碍患者逐步摆脱疾病、回归社会，根据《关于印发浙江省“精康融合行动”实施方案》（浙民残〔2023〕126号）文件，现就我区开展精神障碍社区康复服务发展制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心，认真履行基本民生保障、基层社会治理、基本社会服务等职责，以促进患者回归和融入社会、减轻精神障碍患者、家庭及社会总负担为目标，着力推动精神障碍社区康复服务体系布局优化、资源投入整合强化、服务内容提质增效，促进基层治理体系和治理能力现代化，增强精神障碍患者及家庭获得感、幸福感。
（二）工作目标
按照“边试点、边推动”原则，通过开展试点摸清本区适宜精康服务对象底数及社区资源，进一步合理规划本区精康服务架构布局。联动区卫健、区残联等部门，形成转介、督导、宣传、服务等融合机制。在机构设立、服务模式、管理运营等方面加强探索创新，推动精神障碍社区康复制度标准和运行机制建立。力争到2024年8月底前，开展试点区域的精神障碍患者登记康复对象接受规范服务率达50%以上。
（三）服务对象
服务对象主要为瓯海区户籍、病情稳定、生活自理、有康复需求且不伴有其他重大躯体疾病及传染性疾病的精神障碍患者，具体包括有：
1.患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的六类重性精神障碍患者，且经基层医疗卫生机构病情随访，近6个月危险性等级评估为0-2级。
2.持有《中华人民共和国残疾人证》的精神残疾人，且残疾等级登记在二至四级。
3.精神卫生机构门诊或出院患者，且经责任医生认为适合开展社区康复的。
4.通过社区排摸或自主报名的其他类型精神障碍患者，且经精神卫生机构或基层医疗机构医生评定后认为适合开展社区康复的。
二、主要任务
（一）确定服务机构
1.开展试点工作。按照“中心+站点”思路，建设瓯海区区级精康服务站—“心”福瓯站，先行开展试点工作。区级精康服务站具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能，发挥辐射带动作用和指导功能。设施配置方面，区级精康服务站要有固定的服务场所，地处安全区域、交通便利、转诊便捷、公用基础设施完善等条件。建筑单体设计要符合质监、消防等有关部门的规定，有评估档案室、个案训练室（心理咨询室）、团体训练室、健身康复场所、办公室及公共卫生间等基本用房，有条件的地方可配置专项功能训练用房，符合无障碍设施建设要求。配置电视机（投影）、康复用具、空调、桌、椅等设施及报刊杂志、书籍等。（责任单位：区民政局、区残联）
2.合理规划布局。通过试点工作开展，在摸清全区适宜开展精康服务对象底数及社区资源基础上，秉持“公共资源、共建共享”原则，合理规划全区精康服务点布局，进一步推动以镇（街道）为范围的精康服务站（点）建设。（责任单位：区民政局、区卫健局、区残联，各镇街）
（二）健全融合机制
1.建立一套双向转介机制。各级精神卫生机构、各社区卫生服务中心对适宜开展精神障碍社区康复的患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受服务。精康服务站和各级精神卫生机构之间建立绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，可快速转介至精神卫生医疗机构。（责任单位：区卫健局）
2.建立一套宣传运行机制。利用重大卫生宣传日宣传精神卫生知识，选择人口集中的集镇、乡镇、街道或社区，采取健康教育、健康咨询、健康讲座、分发宣传资料、义诊等多种形式的宣传方法，提高精神卫生知识普及率。（责任单位：区民政局、区卫健局、区残联，各镇街）
3.创新一套融合服务机制。融合区内现有精神卫生服务资源，形成“一轴两翼，N类支持”的全面精康服务体系。依托精康服务站（点），为社区就业年龄段内的重型精神障碍患者及精神残疾对象提供社区康复服务。发挥温州市第七人民医院、温州市康宁医院医疗资源，并整合瓯海区自身优质医疗资源项目，为“一老一小”两类重点群体提供自闭症康复服务、器质性精神障碍（老年痴呆所致）等在内的康复服务。坚持做好民政救助及社区康复、卫健诊疗及管理治疗、残联托养及就业等精神卫生有关工作。充分发挥社区爱心企业、慈善组织、志愿群体力量，引导社会力量支持参与提供精康服务。提升培养患者家庭能力，支持家庭更好发挥主体作用，为精神障碍患者提供“N”种支持服务。（责任单位：区卫健局、区民政局、区残联）
（三）落实前期准备
1.摸清全区服务底数。在精康服务工作领导小组的领导下，区卫健局负责对居住瓯海辖区的居家严重精神障碍患者、精神残疾对象进行调查摸底，了解患者的病情、风险、服药等信息,将病情稳定的患者纳入《瓯海区适宜精康服务对象底数清单》。（责任单位：区卫健局、区残联）
2.创建精康服务清单。协调区民政、区卫健局、区残联等部门政策资源，梳理整合各部门及各镇（街道）基层服务资源，创建本区精神障碍社区康复服务目录清单。（责任单位：区民政局、区卫健局、区残联，各镇街）
3.落实一门办理窗口。依托瓯海区“助联体”三级架构布局，建设精康服务一门式办理窗口，确保精康服务“申请-受理-评定-转介”办理流程通畅。（责任单位：区卫健局、区民政局）
（四）加快服务供给
1.引入第三方市场主体。充分利用市场机制，鼓励通过公建民营、政府购买服务等方式，委托社会力量开展精神障碍社区康复服务工作。鼓励提供精康服务的社会服务机构和企业规模化、特色化、专业化发展。（责任单位：区民政局）
2.锁定精康服务对象。精康服务站（点）应对各镇（街道）内适宜精康服务对象开展排查，对服务对象的服务意向、康复预期和家庭需求进行了解。对于适宜且愿意开展社区康复的对象，登记建档并提供社区康复服务。对不宜或不愿接受精康服务的患者，由精康服务站根据自身服务能力，提供支持服务。（责任单位：区卫健局、区民政局）
3.丰富多元服务内容。精康服务站（点）应围绕精障患者的不同需求，有计划、有针对性的开展服务，包括且不限于：
（1）为签约的登记服务对象，按照《精神障碍社区康复服务规范》文件要求，提供“基线评估—康复计划—康复训练—过程评估—转介服务”的规范康复服务。重点开展独立生活能力、社会适应能力、职业能力、生活技能、社交技能、药物自我管理、认知功能训练、情绪自我调控等技能训练帮助他们最大限度地提高生活自理能力、社会适应能力、恢复职业能力。（责任单位：区民政局）
（2）为非签约的服务对象，提供健康教育、居家康复指导、文教体能、家庭赋能、资源链接等综合性支持服务。（责任单位：区民政局、区卫健局、区残联）
4.规范服务管理。精康服务站应配置工作需要的工作人员，包括且不限于执业医师、心理咨询师、社工师、康复治疗师等，并具备相应的职业资格证。应加强人员管理、财务管理、信息档案管理等内部管理制度。规范服务供给能力，编制符合实际工作场景，集“转介通路—功能评估—康复计划—专业训练—系统支持”的高效服务标准。（责任单位：区卫健局、区民政局）
三、保障措施
(一)加强组织领导
区级层面成立“精康融合行动”工作领导小组，区民政局局长任组长，区财政局、区卫健局、区残联等单位分管领导任副组长，相关业务科室为成员，形成部门动态管理工作机制。各街道要统筹精康融合业务科室服务联动，坚持主要领导亲自抓，分管领导具体抓，业务科室全力抓的良好氛围。
（二）明确部门职责
区民政局要积极协调，会同相关部门部署实施“精康融合行动”。牵头成立区精神障碍社区康复专家指导组，组织开展精康服务工作培训。推动社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源“五社联动”支持精康服务发展，推进精神障碍治疗、康复有机衔接和转介，加强精康服务标准化体系建设。负责对贫困人员、生活无着的流浪乞讨人员中的严重精神障碍患者的生活救助等相关工作。
区财政局要根据精康服务需求等情况，做好相关经费保障工作。
区卫健局对已签署参加社区网络管理知情同意书的严重精神障碍患者的危险性评估、分级管理;做好严重精神障碍患者的发病报告、登记工作，定期将危险性评估3级及以上和弱监护的严重精神障碍患者信息报严重精神障碍患者综合管理小组备案。将精康服务纳入精神卫生服务体系，提供医疗技术支持，促进精神障碍预防、治疗、康复工作有机衔接，指导精神卫生专业机构及基层医疗机构开展转介。鼓励具备条件的基层卫生机构设立精康服务点。
区残联负责排查本系统掌握的精神残疾持证人员，将基本信息及时通报卫健部门。协助做好符合精神残疾标准的严重精神障碍患者的康复、救助工作。积极反映持证精神残疾人诉求，维护持证精神残疾人康复权益，将精神障碍社区康复与残疾人康复、托养、就业、无障碍等服务协同推进。对病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精康服务对象提供就业培训指导，做好推荐就业和就业转介工作，发挥“残疾人之家”作用，提供公益性庇护性就业机会。鼓励具备条件的残疾人服务机构设立精康服务站（点），支持残疾人服务机构积极承接政府购买精康服务。
各镇（街道）要坚持属地管理原则，成立精神卫生工作领导小组。指导村（社区）工作，形成以村（社区）为单位成立以村（社区）干部、辖区民警、民政干部、助残员、精防医生、网格员组成的严重精神障碍患者关爱帮扶小组，及时将需要帮扶的患者纳入小组，提供实时帮扶。配合做好精神障碍患者的全面排摸统计，为精神障碍社区康复点所需的场所资源提供保障，持续做好精神障碍患者的服务管理工作。
（三）加强资金保障
建立健全多元化资金投入机制，统筹保障精神障碍社区康复服务所需经费。区民政部门要运用留归民政使用的福彩公益金对精神障碍社区康复服务给予支持。区财政部门要根据精神障碍社区康复服务需求等情况，列支相关经费予以支持。区卫健部门要对精神障碍社区康复服务作为精神卫生工作的重要部分，在项目和资金安排时予以统筹考虑和支持。区残联要在实施残疾人康复项目时对精神障碍社区康复给予重点支持。
（四）加强示范引领
区民政局会同区财政、区卫健、区残联，选择部分有代表性的镇（街道）开展试点工作，在服务模式、服务内容、服务形式、服务标准等方面进行多样化探索，并根据试点情况，及时对试点经验进行总结和推广。其他镇（街道）也要积极进行探索，扶持和培育一批示范性服务机构和服务项目。
（五）加强督促落实
要按照“属地管理，分级负责”的原则，认真组织，精密部署，高质量推进“精康融合行动”。对在工作中遇到的困难和问题，各部门要加强协调沟通，及时研究解决，共同做好政策扶持和监督管理工作。同时，加大相关政策及工作推进的宣传力度，为全社会关心帮助精障患者及家庭，支持精康服务工作营造良好的舆论氛围。