关于印发瓯海区康养体系建设试点工作实施方案的通知

附件4

温州市长期护理保险评估量表

姓    名:_______________________ _

评估地点:_________________________

评估时间:_________________________

目录A

被评估人基本信息表

A1被评估人基本资料

A1.1  第____________次评估

A1.2  姓    名：________________________________

A1.3  身份证号：________________________________

A1.4  性    别：        □男              □女      

A1.5  年龄（周岁）：____________________________

A1.6  身  高（cm）：____________________________

A1.7  体  重（kg）：____________________________

A1.8  民    族：       □汉族             □少数民族（                 ）

A1.9  是否是本地居民： □是               □否

A1.10 户籍状况：       □城镇             □农村

A1.11 文化程度：

□文盲               □小学              □初中             □高中/技校/中专

□大学专科及以上     □不详

A1.12 婚姻状况：

□未婚               □已婚              □丧偶             □离婚    

□未说明的婚姻状况

A1.13 医保类型：

□城镇职工基本医疗保险        □城乡居民基本医疗保险          □其他

A1.14 主要经济来源（单选）：

□子女补贴          □亲友资助         □退休金/养老金        □其他补贴

A1.15 居住状况：

□独居              □与配偶/伴侣居住        □与子女居住        □与父母居住

□与兄弟姐妹居住        □与其他亲属居住         □与非亲属关系的人居住(保姆）

□养老机构       □护理机构         □医疗机构           □其他

A1.16 居住在：                  楼

A1.17 楼层是否有电梯：    □有                  □无

A1.18 居住处是否有环境上的障碍影响到日常生活：□无  □有（请勾选或填写具体障碍） 

□室内无扶手

□被评估人活动范围有阶梯（去吃饭、就寝、去厕所、室内外移动等地方有阶梯）

□被评人使用轮椅或助行器，在室内走动有阻碍

□其他_________________________________________________________________

A2主要照顾人和次要基本信息

A2.1被评估人是否有主要照顾人（主要照顾人指为被评估人提供照顾最多的家人、亲属、保姆）

□有           □没有 （若选择“没有”，跳答目录B）

A2.2 主要照顾人姓名：_________________________________________________

A2.3 主要照顾人与被评估人关系：

□配偶         □子女         □其他亲属         □保姆          □其他

A2.4 主要照顾人性别    □男    □女 

A2.5 主要照顾人年龄：_________________________________________________

A2.6 主要照顾人联系方式：_____________________________________________

A2.7 次要照顾人姓名：_________________________________________________

A2.8次要照顾人与被评估人关系：

□配偶         □子女         □其他亲属         □保姆          □其他

目录B

被评估人多维度评估

B1被评估人的综合情况

B1.1 一般情况：    □卧床      □轮椅      □助行     □自主行走

B1.2 精神状态：    □正常      □淡漠      □亢奋     □躁动      □紊乱

B1.3 意识水平：    □正常      □嗜睡      □昏睡     □昏迷

B1.4 生命体征：    收缩压        mmHg      舒张压       mmHg   

心  率       次/min     呼  吸       次/min

B1.5 感觉功能：    □正常      □浅感觉障碍    □深感觉障碍

B1.6 外周肌肉：    □正常      □萎缩          □功能障碍

B1.7 肌力测定：

左上肢        □5级    □4级    □3级    □2级     □1级    □0级

左下肢        □5级    □4级    □3级    □2级     □1级    □0级

右上肢        □5级    □4级    □3级    □2级     □1级    □0级

右下肢        □5级    □4级    □3级    □2级     □1级    □0级

B1.8 肌 张 力：    □正常      □降低     □轻度增高       □明显增高

B1.9 吞咽功能：    □正常    □极少呛咳   □偶尔呛咳    □反复呛咳   □不能进食

B1.10食   欲：    □正常     □减退       □拒绝进食    □进食困难

B1.11营养不良：

BMI：  □正常18.5-23   □轻度17-18.4   □中度 16-16.9   □重度 <16   □其他

小腿围（不知体重和身高情况下采用）：   □营养不良 <31cm       □其他 ≧31cm

B1.12压    伤：（可多选）

□无    □1期     □2期     □3期    □4期    £不可分期  £深部组织损伤

B1.13跌倒风险：    □无           □有 

B1.14衰弱情况：    □强壮             □衰弱前期              □衰弱

B1.15疼   痛：

□无痛     □有点痛     □轻微疼痛    □疼痛明显    □疼痛严重    □剧烈痛

疼痛行为评估量表（无法配合完成评估时采用 ）  □轻度疼痛    □中度疼痛   □重度疼痛

B2躯体情况

B2.1躯体疾病史（可多选）： □无          □有：

□1.高血压          □2.心脏病          □3.糖尿病          □4.心力衰竭

□5.帕金森综合征    □6.老年痴呆        □7.脑卒中（中风）  □8.恶性肿瘤  

□9.甲亢/甲减       □10.呼吸衰竭       □11.肾脏衰竭       □12.下肢骨折

□13.癫痫           □14.肝硬化         □15. 其他消化系统疾病 

□16.类风湿性关节炎                     □17.慢性阻塞肺病（慢性气管炎、肺气肿）

其他（评估员填写：                                                        ）

B2.2遗留症（可多选）：    □无           □有

□1.大小便失禁       □2.脑血管意外      □3.心功能不全      □4.肢体瘫痪

□5.静脉血栓         □6.肺部感染        □7.尿路感染        □8.糖尿病足

□9.癫痫发作         □10.严重心律失常   □11.周围神经损伤   □12.多重用药

□13.晕厥            □14.失眠

B2.3长期置管（可多选）：  □无           □有

□1.腹腔引流管       □2.胃造瘘管        □3.PICC置管       □4.留置导尿管 

□5.鼻饲管           □6.气管套管        □7.膀胱造瘘 

□8.其他                                                                    

B2.4延续护理：         □不需要       □需要

B2.5本次检查特殊情况简要说明，对重大疾病史和近1年疾病治疗情况进行概述（重要诊断、重要检查），外伤、脑梗死、脑出血发病后6月后再评估。

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B3日常生活活动评估

B3.1进食

□可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）。   

□需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如夹菜、协助把持餐具）。   

□需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管。   

B3.2洗澡

□准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。    

□在洗澡过程中需他人帮助。    

B3.3修饰

□可自己独立完成，独立洗脸、梳头、刷牙、剃须。  

□需他人帮助。 

B3.4穿衣

□可独立完成（系开纽扣、拉链、穿鞋等）。 

□需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）。  

□需极大帮助或完全依赖他人。    

B3.5大便控制

□可控制大便。   

□偶尔失控（每周≤1次），或需要他人提示。  

□完全失控。   

B3.6小便控制

□可控制小便。    

□偶尔失控（每周≤1次），或需要他人提示 。    

□完全失控，或留置导尿管。   

B3.7如厕

□可独立完成。      

□需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。

□需极大帮助或完全依赖他人。  

B3.8床椅转移

□可独立完成（可用辅助器）。   

□需部分帮助（小帮助）（为保安全需1人搀扶或语言指导）。  

□需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助，2人以上帮助）。 

□完全依赖他人（需两人以上帮助，或用提升机，不能坐起）。    

B3.9平地行走

□可独立在平地上行走45m。    

□需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）。

□需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）。  

□完全依赖他人。      

B3.10上下楼梯

□可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶，可使用辅助具）。 

□需部分帮助（需他人搀扶或提醒）。

□需极大帮助或完全依赖他人。    

B4视听觉与交流评估

B4.1视力

□正常：能看清书报上的标准字体。   

□轻度障碍：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体。  

□中度障碍：视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体。    

□重度障碍：辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状。  

□极重度障碍：没有视力，眼睛不能跟随物体移动 。  

□无法评估（如植物人、重度智力障碍者）。    

B4.2听力

□可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音。  

□在轻声说话或说话距离超过2米时听不清。   

□正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到。   

□讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 。  

□完全听不见 。           

□无法评估（如植物人、重度智力障碍者）。    

B4.3表达能力

□无困难，被评估者能清晰无困难地表达意见，评估人可以充分理解。  

□有点困难，被评估者在组词和整理思路上存在困难（导致反应迟钝），评估人大部分理解但不够精确。   

□中等困难，被评估者在组词和整理思路上存在困难，只能说出简单句子，语言组织比较差，多数难以理解，需要时常提示。 

□很困难，被评估者能力有限，只能说出简单的词或字，仅能就最基本的需要表达具体要求。

□做不到，很少或根本没有被理解，失语、哼哼、呻吟等。  

B4.4理解力

□无困难，明确地理解说话者所表达的信息。 

□有点困难，不需要或仅需要少许提示，受评估者能理解大部分信息内容，仅遗漏少数信息。    

□中等困难，受评估者遗漏部分信息。不过，如有提示(重复或详加解释),受评估者通常能理解交谈内容。  

□很困难，受评估者仅对简单直接的问题或指令有充分的反应，需频繁重复或简化口头表达。 

□做不到，很少或无法理解。   

B5精神状态评估

B5.1认知功能【本题限被评估人本人回答】

●“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗

●画钟测验：“请您在下面方框内画一个圆形的时钟，在时钟上标出11点10分或8:20”,钟的圆圈可以让老人自己画，也可以由评估者画好提供给老人。

●回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”

答：                、                、                （不必按顺序）

□正常认知                □接近正常认知           □轻度认知障碍    

□中度认知障碍            □重度认知障碍           □无法回答         

B5.2行为改变

□无行为改变。     

□偶尔有行为改变。如：兴趣、情绪改变，“觉得活着没有意义。”

□有时有行为改变。如希望自己已经死去，或常想与死亡有关的事。每月有几次身体攻击。行为或几次语言攻击行为。自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣。 

□时常有行为改变。每周有几次语言攻击行为或身体攻击行为，表现出情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动等。 

□有严重自杀行为或明显惊恐。

B5.3时间定向

□时间观念（年、月、日、星期、季节、上下午、昼夜、出生日期）清楚。   

□时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天。  

□时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年。   

□时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午。    

□无时间观念。      

B5.4空间定向

□方位意识（市、区、街道、社区、自己所在地）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位。    

□可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线。   

□只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位。    

□只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位。      

□方位意识都不清楚，不能单独外出。     

B5.5人物定向

□知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼。  

□只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人。  

□只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分。  

□只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人。   

□只认识保护人，不辨熟人和生人。