一、 2019 年 6项亮点工作
（一）聚焦群众关切，落实医保惠民政策
截至目前，全区基本医疗保险参保51.3843万人，其中职工医保参保14.358万人，比去年底增加15337人；城乡居民医保参保37.0263万人，比去年底增加1417人；生育保险参保11.4037万人，比去年底增加10392人。全区户籍人口46.3283万，应参保人数46.2563万，已参保45.9065万，户籍人口基本医疗保险参保率达99.24%，基本应保尽保。
全区现有定点医药机构112家，分别为定点零售药店87家，定点医疗机构25家，其中公立医疗机构20家，私立医疗机构5家。新设立医药上山进岛便民服务点3处。
我区的基本医疗保险、生育保险和大病保险均已纳入市级统筹，缴费标准、待遇水平均与市局一致。落实大病保险制度，筹资标准提高到65元，起付线降至2.35万，封顶线提高至35.2万，报销比例为60%；大病保险政策向贫困人口倾斜，起付线降至1.175万，取消封顶线，报销比例为65%，突显托底作用。
健全慢性病门诊制度，将14种常见慢性病纳入职工医保和城乡医保门诊报销范围，根据患者病情需要将一次性处方医保用药量从4周延长到12周，城乡医保慢性病报销比例从现行50%提高到60%。已在我区所有定点零售药店开通刷卡购买慢性病药品，第三方配送工作由市局统一组织实施。
（二）聚焦效能提升，推进“最多跑一次”改革
在巩固原有“最多跑一次”示范区创建成果基础上，对照省医保经办事项“领跑者标准”和市局“去窗行动20条”，继续推进瓯海医保经办优化简化和经办规范化水平，实现“一次都不跑”。实现与人社、民政、医院等部门数据互通；取消纸质医保证历本，实现医保证历电子化；实现上海门诊医保直接刷卡结算。
截至目前，区统一通报的政府数字化转型12个指标任务已全部完成，包括：已实现网上事项数62项、网上办实现率100%（要求100%）、掌上办实现率100%（要求95%）、跑零次比例100%(要求95%)、即办事项比例75.81%（要求70%）、承诺压缩比92.68%（要求85%）、电子文件送达比例81.67%（要求60%）、全省通办比例100%（要求70%）、告知承诺比例98.39%（要求30%）、容缺受理比例61.2%（要求40%）、材料电子化比例100%（要求100%）、最多跑一次事项比例100%（要求95%）。
“三延伸”实现医保事项“就近办”。一是延伸医院办，已于8月实现医保服务15个事项延伸全区所有公立医疗机构办理。二是延伸银行办，8月与瓯海农商银行签订医银合作协议，在全区46个银行网点设立“医保便民服务点” 办理21个医保事项。三是延伸基层办，根据区委改革办统一部署，下放镇街事项29项，已做好办事指南发放宣传和统一培训。
（三）聚焦基金安全，保持监管高压态势
今年4月至9月已对全区定点零售药店进行一轮地毯式全覆盖检查，9月底对查处的12家问题药店作出处理：暂停7家医保定点零售药店的医保服务协议（1家暂停6个月，5家暂停3个月，1家暂停2个月），责令限期整改5家，并不予支付所涉违约医保基金。我局特别注重严格把关定点医药机构的日常审核结算，将存疑的刷卡记录全部剔除待查，前移发现可能骗取医保基金情形，今年已剔除违约医保基金约180万元。
（四）聚焦基金效率，推动支付方式改革
已按市局统一时间节点顺利完成医疗机构接口改造和病案、结算数据标准化，全面实施医保总额控制，探索住院按病组DRGs付费，9月底前已确定统筹区疾病分组范围，已配合市局完成年度总额预算和确定区域病组点值，开展上线测试DRGs系统和模拟运行。
（五）聚焦精准扶贫，落实医疗救助保障
实现补助参保率100%。瓯海区对困难群众参保城乡医疗的个人缴费部分进行全额补助，2019年已对辖区内符合条件的13023人每人补助500元，总计支出651万元，困难群众的医保参保率达到100%。对新认定的参保补助对象，定期与民政局做好对接，“认定一户、参保一户”。
实现救助落实率100%。医疗救助工作已于今年4月30日与区民政局完成职能划转承接工作。今年已累计救助6930人次，资金累计支出1142万元。9月开始已按时限要求与医疗救助定点医疗机构进行经费结算支付。医疗救助所有人群已实现一站式结算：在定点医院住院医疗费用经过基本医疗保险、大病保险报销后，可同步进行医疗救助刷卡结算，市外住院也可在网上端、掌上端等多途径完成一站式救助，不需再事后报销。
（六）聚焦民生实事，稳步实施长护险制度
自7月1日我市施行以来，我局全面落实市级长护险的执行标准，全区长期护理保险工作由泰康人寿公司中标开展承办，按照市级安排时间节点完成签约、宣传等工作。长护险已覆盖瓯海区12.53万职工医保参保人（含退休）。截至目前，共有咨询申请257人，申请受理54人，评定完成50人，其中评定通过的有41人（重度一级14人，重度二级12人，重度三级15人），通过率达82%。目前已享受待遇的有36人，居家亲情护理26人，机构上门护理5人，养老机构护理5人。瓯海区现有长护险协议定点机构4家。
二、 存在的问题及短板
医疗保障待遇水平有待提高，群众获得感有待提升。目前医保实际报销水平与群众的期望还存在一定差距。群众罹患大病、罕见病和慢性病经济负担较重，“因病致贫、因病返贫”还是致贫的主要因素。
三、 2020 年6项重点工作
（一）围绕“防风险”，加强医保基金监管
要继续深入开展基金监管三年行动计划，持续查处欺诈骗保违法违规行为，切实维护好基金安全。研究建立行政监管与协议管理有机结合、相互协调、边界厘清的监管体系。配合市局做好国家医保基金监管信用体系建设试点工作。加强行业自律组织建设，按要求成立相关医保行业自律组织。抓好基金支付管理，加强支付审查和稽核力度。
（二）围绕“最便捷”，提升医保服务水平
要加大“去窗行动20条”政策落地力度。加快一体化经办平台上线使用，促进“网上办”、“掌上办”申请业务获取和办理。要加强跨区域无转诊异地就医备案工作，要落实就医管理医院办，提高直接刷卡结算率。
（三）围绕“重绩效”，深化医保领域改革
要充分发挥医保对医改的牵引作用。推进医保支付方式改革，全面实施住院医疗服务按DRGS点数法付费；开展门诊医疗服务按人头付费试点。要进一步推进药品耗材集中采购，完善采购平台服务功能，引导医保定点民营医疗机构、定点零售药店通过采购平台采购。
（四）围绕“高质量”，提升医保待遇水平
明年继续落实医保惠民政策，保持市区医保筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管等统一，增强政策公平性，提升待遇精准。探索完善大病保障机制，继续落实长期护理保险制度，推进职工医保和生育保险合并实施。
（五）围绕“轻负担”，发挥医保扶贫作用
继续按照市局要求，实现“资助参保率百分百”和“救助落实率百分百”，发挥医疗救助精准扶贫的作用，破解“两不愁三保障”、“因病致贫、因病返贫”问题，切实减轻罹患大病群众的经济负担。
（六）围绕“强基础”，强化四个医保建设
加强“法治医保”建设，完善医保政策，逐步完善建成多层次医疗保障体系，坚持依法行政，做好医保多渠道宣传。加强“智慧医保”建设，完善互联网办理查询途径，构建医疗保障智能监控信息系统。加强“效能医保”建设，深化推进“最多跑一次”改革，推行急诊留观、外伤“刷卡办”，办好“一件事”。加强“清廉医保”建设，从严落实“一岗双责”，巩固主题教育成果，从严管理干部。
四、 意见建议
建议我区建立因病致贫、因病返贫困难群众的专项救济工作机制。根据2018年10月—2019年10月瓯海区医疗救助费用分布大数据分析，我局建议采取两个方案相结合的方式真正实现兜底救助，供区委区政府参考。方案一是采取区政府购买补充商业保险方式，对医疗救助对象的自负医疗费用全额保障，预计全年保费支出在350万元左右。方案二是在区慈善总会设立因病致贫、因病返贫困难群众专项救济基金，资金来源由区财政拨款与慈善捐助相结合，负责解决医疗救助对象的大额自费自理医疗费用，可根据人员自费自理费用负担不同分段救济，由区政府制定政策，区慈善总会负责具体操作，区医保分局提供医疗救助人员信息数据。如能建立该工作机制，将会进一步提升我区的医疗保障水平，助力打造民生福祉增进标杆城区，基本上避免我区发生因病致贫、因病返贫现象。