各有关单位：
为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据国家医保局、国家卫生健康委、公安部、国家药监局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号）、省人社厅、省卫计委、省公安厅、省药监局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（浙人社发〔2018〕106号）、市人社局、市卫计委、市公安局、市市监局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（温人社发〔2018〕171号）要求，结合我区实际，特制定《瓯海区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》，现印发给你们，请认真组织实施。
温州市瓯海区人力资源和社会保障局 温州市瓯海区卫生和计划生育局
温州市公安局瓯海区分局 温州市瓯海区市场监督管理局
2018年10月15日
（此件公开发布）
瓯海区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案
为切实加强全区医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号）、《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（浙人社发〔2018〕106号）、《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（温人社发〔2018〕171号）精神，制定本行动方案。
一、行动目标
聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
二、组织领导
由区人力社保部门牵头，卫生计生、公安、市监等部门参加，成立区级专项行动领导小组（见附件1），办公室设在区社保中心，具体负责全区各地专项行动的组织协调和日常工作。专项行动成员单位职责分工如下：
人力社保部门：负责拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对医保两定单位医疗服务行为以及参保人员就医行为的检查，负责跨省票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。
卫生计生部门：督促医疗机构配合专项行动检查，配合人力社保部门做好大额票据核查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查，重点检查多机构备案执业医师的工号使用管理情况。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。
公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，重点打击制售虚假医疗票据团伙。会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
市监部门：指导开展对定点零售药店的监督检查。对定点零售药店挂靠经营，租借证照，超《药品经营许可证》、《医疗器械经营许可证》范围经营、未按照规定实施《药品经营质量管理规范》等行为进行处罚。
三、专项行动内容
结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索、日常审核情况，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，以及近年各级审计部门查出的问题开展重点检查，一追到底。检查重点如下：
（一）检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖辖区定点医疗机构总数的5%-10%，县域范围内不低于10家；应包含不同等级、类别、所有制形式的医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：
1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；
2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；
3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；
4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；
5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；
6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；
7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；
8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；
9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。
（二）检查定点零售药店。检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及串换药品、物品等套取医保基金的行为。
（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：
1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来单次住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。
2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。本地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。
四、行动步骤
本次专项行动为期4个月，从2018年9月到12月。总体分为动员部署、梳理排查、抽查复查、整顿处理总结四个阶段。
第一阶段：动员部署阶段（9月下旬）。制定印发全区专项行动方案，并公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话（区投诉电话:0577-88536023）。
第二阶段：梳理排查阶段（9月下旬至10月）。区级专项行动领导小组按照专项行动要求牵头开展内部排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。
第三阶段：抽查复查阶段（11月上旬）。区级专项行动领导小组根据“双随机、一公开”原则，对查实的违法违规案例进行抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。
第四阶段：整顿处理总结阶段（12月）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，医疗保障行政部门要会同卫生计生等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项行动中各地的好经验、好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。各部门要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
（二）协调配合，形成合力。人力社保部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各相关部门密切配合、加强联动，做好工作衔接。各部门要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。
（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。
（四）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。
温州市瓯海区人力资源和社会保障局
联 系 人：林 冬
联系电话：0577-88536023
传 真：0577-88528774
电子邮箱：ouhaijiheke@sohu.com
温州市瓯海区卫生和计划生育局
联 系 人：黄新森
联系电话：0577-88533931
温州市公安局瓯海公安分局
联 系 人：叶天林
联系电话：0577-88588160
温州市瓯海区市场监督管理局
联 系 人：冯伟红
联系电话：0577-88557519
附件：1.打击欺诈骗取医疗保障基金省级专项行动领导小组成员
2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）
3.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）
附件1
打击欺诈骗取医疗保障基金区级
专项行动领导小组成员
组 长：陈崇福（区人力资源和社会保障局副局长)
副组长：庄哲铭（区卫生和计划生育局副局长）
郑裕军（区公安分局副局长）
陈温媛（区市场监管局总工程师）
周肖瑜（区人力资源和社会保障局党组成员、区社保中心主任）
领导小组办公室
主 任：林 冬（区人力资源和社会保障局稽核科科长）
成 员：吴海凡（区农村合作医疗管理办公室主任）
邹新乐（区人力资源和社会保障局工伤生育科科长）
吴海芳（区人力资源和社会保障局财务科科长）
陈封伟（区劳动保障监察大队副大队长）
黄新森（区卫生和计划生育局医政医管科科长）
叶天林（区公安局瓯海分局治安大队副大队长）
冯伟红（区市场监管局药品医疗药械科）
附件2
打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）
统筹区：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（一）定点服务机构 | |||||
处理结果类型 | 处理机构数量 | 备注 | |||
定点医疗机构 | 定点药店 | 统筹区内定点医疗机构共 家，检查定点医疗机构合计 家，其中现场检查 家。 统筹区内定点药店共 家，检查定点药店合计 家，其中现场检查 家。 追回资金 万元，其中：医保基金 万元，个人 万元。 | |||
1 | 约谈限期整改（家） | ||||
2 | 通报批评（家） | ||||
3 | 暂停医保服务（家） | ||||
4 | 解除定点协议（家） | ||||
5 | 列入医保黑名单（家） | ||||
6 | 行政处罚（家） | ||||
7 | 移交司法机关（家） | ||||
8 | 追回医保基金（ 万元，小数点两位） | ||||
9 | 为患者追回资金（ 万元，小数点两位） | ||||
10 | 其他处理情形(家，如有请注明) | ||||
合计（不重复数） | 家， 万元 | 家， 万元 | |||
（二）参保人员 | |||||
序号 | 处理结果 | 处理参保人员人数 | |||
1 | 约谈（人） | ||||
2 | 暂停医保卡结算（人） | ||||
3 | 行政处罚（人） | ||||
4 | 移交司法机关（人） | ||||
5 | 其他处理形式（人，如有请注明） | ||||
6 | 追回骗取医保基金（万元，小数点两位） | ||||
合计（不重复数） | 人 万元 | ||||
附件3
打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）
统筹区：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（一）医疗服务行为违规 | ||||
序号 | 违规行为类型 | 违规例数 | 追回金额（元） | 其中医保基金（元） |
1 | 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为 | |||
2 | 留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为 | |||
3 | 人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为 | |||
4 | 协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为 | |||
5 | 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用 | |||
6 | 串换药品、器械、诊疗项目等行为 | |||
7 | 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为 | |||
8 | 不合理诊疗和其他违法违规和欺诈骗保等行为 | |||
9 | 重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗，肾功能衰竭透析治疗等项目 | |||
合计 | ||||
（二）定点药店服务行为违规 | ||||
违规行为类型 | 违规例数 | 追回金额（元） | 其中医保基金（元） | |
1 | 虚记、多记药品费用 | |||
2 | 替其它单位或个人代结算费用 | |||
3 | 使用医保卡结算不能支付的费用 | |||
4 | 药品进销存不符（药品实际销售数量少于医保记账数量） | |||
5 | 其他违规行为（如有请注明） | |||
合计 | ||||
（三）参保人员违规 | ||||
序号 | 违规行为类型 | 违规例数 | 追回金额（元） | 其中医保基金（元） |
1 | 冒用他人的社保卡就诊 | |||
2 | 将本人社保卡转借他人使用 | |||
3 | 伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇 | |||
4 | 与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等 | |||
5 | 恶意超量或者重复配购同类药品 | |||
6 | 其他违规行为（如有请说明） | |||
合计 | ||||